MHSA 3-Year Integrated Plan - 30 Day Public Posting
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1.
Language/Idioma
English/Ingles
Spanish/Espanol
MHSA 3-Year Integrated Plan - 30 Day Public Posting
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Stakeholder Survey Form
2.
What is your age?
0-15 years old
16-25 years old
26-59 years old
60+ years old
3.
What sex were you assigned at birth?
Female
Male
Decline to State
4.
How do you describe yourself?
Female
Male
Trans Female/Woman
Trans Male/Man
Genderqueer
Nonbinary
Questioning or Unsure of Gender Identity
Decline to State
Other, please specify:
5.
Do you consider yourself?
Straight/Heterosexual
Gay/Lesbian
Queer
Bisexual
Questioning or Unsure about Orientation
Decline to State
Other, please specify:
6.
What is the primary language spoken in your home?
English
Spanish
Other, please specify:
7.
Are you a consumer of mental health services?
Yes (Currently)
Yes (Previously)
No
Decline to State
8.
Are you a consumer of alcohol and/or drug services?
Yes (Currently)
Yes (Previously)
No
Decline to State
9.
Are you a friend, family member, or loved one of a consumer of mental health services and/or alcohol and drug services?
Yes
No
Decline to State
10.
Have you ever served in the military?
Yes (Currently)
Yes (Previously)
No
Decline to State
11.
Which category best describes your race (i.e. physical/ancestral characteristics)?
American Indian or Alaskan Native
Asian
African American/Black
Native Hawaiian or other Pacific Islander
Hispanic/Latino
Caucasian/White
More than One Race
Decline to State
12.
Which best describes your employer:
Self
Private Business
Community Based Service Provider
Federal, State, County, or City Government
Nonprofit
Student/Intern
Other, please specify:
13.
Do you work in any of the following areas/fields?
Check all that apply
Law Enforcement
Education
Social or Human Service Program/Agency
Healthcare - Physical
Healthcare - Behavioral/Mental Health
Alcohol and Drug Service Program
Veterans Organization
Faith Based Organization
Other, please specify:
14.
Do you have a disability or other impairment that is expected to last longer than 6 months and substantially limits a major life activity, which is not the result of a severe mental illness?
Yes
No
Decline to State
15.
Do you live or work in San Bernardino County, if both list the region you live in:
Yes
No, I live and work in a neighboring California County
16.
Please specify which region in San Bernardino County:
Central Valley Region (e.g. Bloomington, Fontana, Grand Terrace, Rialto)
Desert/Mountain Region (e.g. Adelanto, Amboy, Apple Valley, Baker, Barstow, Big Bear City, Cima, Earp, Fort Irwin, Hesperia, Hinkley, Joshua Tree, Landers, Ludlow, Morongo Valley, Mountain Pass, Needles, Nipton, Parker Dam, Phelan, Pioneertown, Sky Forest, Sugarloaf, 29 Palms, Wrightwood, Yermo, Yucca Valley)
East Valley (e.g. Green Valley Lake, Highland, Lake Arrowhead, Loma Linda, Lytle Creek, Mentone, Patton, Redlands, Rimforest, Running Springs, San Bernardino, Yucaipa)
West Valley (e.g. Chino Hills, Chino, Guasti, Mt. Baldy, Montclair, Rancho Cucamonga)
17.
Zip Code:
18.
Were you satisfied that this meeting met its goals and/or objectives?
Very Satisfied
Satisfied
Neutral
Unsatisfied
Very Unsatisfied
19.
In the future how would you like to receive MHSA updates? (check all that apply)
Community Planning Advisory Committee Meetings
Webinar
Email
Social Media
Special Meeting in your community
Other, please specify:
20.
If you wish to provide your name and contact information for future updates, please do so below
Name:
Email:
Phone:
21.
What did you learn about the MHSA Three Year Integrated Plan FY 2023/24 - 2025/26?
22.
What else would you like to learn about the MHSA process?
23.
Do you have other concerns not addressed in this discussion?
Thank you for taking the time to complete this survey. Your feedback will help us improve the community planning process to better meet the needs of our community. All information provided will be kept confidential.
MHSA 3-Year Integrated Plan - 30 Day Public Posting
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Stakeholder Survey Form
24.
¿Cuál es tu edad?
0-15 años
16-25 años
26-59 años
60+ años
25.
¿Qué sexo te asignaron al nacer?
Femenino
Masculino
Declinar a declarar
26.
¿Cómo te describes a ti mismo?
Femenino
Masculino
Trans Mujer
Trans Hombre
Genero queer
No Binario
Cuestionándome o Inseguro de identidad de Género
Declinar a declarar
No aparece:
27.
¿Te consideras a ti mismo?
Heterosexual
Gay/Lesbiana
Queer
Bisexual
Cuestionándome o Inseguro sobre Orientación
Declinar a declarar
No aparece:
28.
¿Cuál es el idioma principal que se habla en su hogar?
Inglés
Español
No aparece:
29.
¿Es usted consumidor de servicios de salud mental?
Si (actualmente)
Si (previamente)
No
Declinar a declarar
30.
¿Es usted un consumidor de servicios de alcohol y/o drogas?
Si (actualmente)
Si (previamente)
No
Declinar a declarar
31.
¿Es usted amigo, familiar o ser querido de un consumidor de servicios de salud mental y/o de servicios alcohol y drogas?
Si
No
Declinar a declarar
32.
¿Ha servido en el ejército?
Si (actualmente)
Si (previamente)
No
Declinar a declarar
33.
¿Qué categoría describe mejor su raza (es decir, características físicas / ancestrales)?
Indio Americano o Nativo de Alaska
Asiático
Afroamericano/Negro
Nativo de Hawái u otro isleño del Pacífico
Hispano/Latino
Caucásico/Blanco
Más de una raza
Declinar a declarar
34.
¿Qué mejor describe a su empleador?:
Propio
Empresa Privada
Proveedor De Servicios Basados En La Comunidad
Gobierno Federal, Estatal, Condado o de Ciudad
No Lucrativa
Estudiante / Interno
Otro:
35.
Trabaja en alguna de las siguientes áreas / campos? (marque todas las que apliquen)
Aplicación De La Ley
Educación
Programa de Servicio Social o Humano/Agencia
Salud - Salud Física
Salud - Comportamiento/Salud Mental
Programa de Servicio de Alcohol y Drogas
Organización De Veteranos
Organización Basada En La Fe
Otro:
36.
¿Tiene usted una discapacidad u otro impedimento que se espera que dure más de 6 meses y sustancialmente limita una actividad importante de la vida, que no es el resultado de una enfermedad mental de servicio?
Si
No
Declinar a declarar
37.
¿Vive o trabaja en el Condado de San Bernardino, si ambos enumeran la región en la que vive?:
Si
No, vivo y trabajo en un Condado vecino de California
38.
Especifique que region en el condado de San Bernardino:
Región Del Valle Central (e.g. Bloomington, Fontana, Grand Terrace, Rialto)
Región Montañosa/Del Deserto (e.g. Adelanto, Amboy, Apple Valley, Baker, Barstow, Big Bear City, Cima, Earp, Fort Irwin, Hesperia, Hinkley, Joshua Tree, Landers, Ludlow, Morongo Valley, Mountain Pass, Needles, Nipton, Parker Dam, Phelan, Pioneertown, Sky Forest, Sugarloaf, 29 Palms, Wrightwood, Yermo, Yucca Valley)
Valle Del Este (e.g. Green Valley Lake, Highland, Lake Arrowhead, Loma Linda, Lytle Creek, Mentone, Patton, Redlands, Rimforest, Running Springs, San Bernardino, Yucaipa)
Valle Del Oeste (e.g. Chino Hills, Chino, Guasti, Mt. Baldy, Montclair, Rancho Cucamonga)
39.
Código Postal:
40.
¿Está satisfecho de que esta reunión cumplió con sus metas y/o objetivos?
Muy Satisfecho
Satisfecho
Neutral
Insatisfecho
Muy Insatisfecho
41.
En el futuro, ¿cómo le gustaría recibir las actualizaciones de MHSA? (marque todas las que apliquen)
Reuniones del Comité Asesor de Planificación Comunitaria
Seminario Web
Correo electrónico (Proporcione la dirección abajo)
Redes Sociales
Reunión especial en su comunidad
Otro:
42.
Si desea proporcionar su nombre e información de contacto para futuras actualizaciones, hágalo a continuación.
Nombre:
Correo electrónico:
Numero de telefono:
43.
¿Qué aprendió sobre el Plan Integrado de Tres Años de la MHSA (por sus siglas en inglés)?
44.
¿Qué más le gustaría saber sobre los programas de la MHSA (por sus siglas en inglés)?
45.
¿ Tiene alguna inquietud que no se haya abordado?
Gracias por tomarse el tiempo para revisar y proporcionar comentarios.